北京哪家医院白癜风专科好 http://pf.39.net/bdfyy/qsnbdf/160314/4786958.html患者男性，57岁，于4月20日入院。一、主诉间断胸痛3年，再发加重1天。二、病史询问患者自年开始间断出现胸痛，呈闷痛感，主要在胸骨中段之后，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧。常于活动劳累、情绪激动时发作，持续时间5分钟左右。胸痛发作时曾自行服用「复方丹参滴丸」或「硝酸甘油」，症状可明显改善。在我院门诊行冠脉CTA检查，提示「前降支80％狭窄」。入院前1天，因气温骤降，患者胸痛再发，休息时发作，持续时间长达20分钟，遂来就诊。既往有「高血压」病史25年，最高血压/mmHg，服用多种降压药物，血压控制夏天尚可，冬天较高，另有「血脂异常」及「脂肪肝」病史20年，「吸烟史」30年，平均20支/天，未戒烟。通过问诊可明确，患者既往有循环及代谢性疾病，具有明确的冠心病高危因素。发作性胸痛的诱因、部位、性质、持续时间、伴随症状等符合冠心病心绞痛的特点，且本次发病症状恶化，就诊前48小时内出现急性静息型心绞痛，需着重考虑不稳定型心绞痛。应在体格检查时重点注意心率、血压，肺部听诊是否有啰音，心尖部是否有新发收缩期杂音等；并通过实验室检查和影像学检查寻找心肌缺血的证据。三、体格检查T36℃，R20次/分，P70次/分，BP/90mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位，超力体型。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊呈清音。心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢、神经等系统检查未见异常。四、实验室和影像学检查1.血常规：WBC6.33G/L，N60.49%，RBC4.4×10^12/L，HGBg/L，PLT×10^9/L。尿常规、大便常规：正常范围。2.凝血功能正常范围。3.肝肾功能电解质心肌酶谱+Tnl：ALT73U/L，AST73U/L，BUN5.93mmol/L，Cr94.8μmol/L，Nammol/L，K4.3mmol/L，胸痛发作时CK-MB2.2ng/mL（参考值＜6.6ng/mL），Tnl0.g/mL（参考值＜0.3ng/mL），缓解后第二日CK-MB0.8ng/mL，Tnl0.ng/mL。4.血脂血糖、甲状腺功能：空腹血糖5.1mmol/L，糖化血红蛋白5.5%，总胆固醇5.41mmol/L，甘油三酯5.55mmol/L，HDL-C0.94mmol/L，LDL-C2.86mmol/L，甲状腺功能正常。5.心电图、心脏超声及胸片：①入院时心电图：（入院时的ECG所见）②静息性心绞痛发作时心电图：STv3-v5下移0.1-0.2mv，时测TnI0.ng/mL（参考值＜0.3ng/mL）。（静息性心绞痛发作时的ECG所见）③静息性心绞痛缓解时心电图：立即给予舌下含服硝酸甘油0.5mg，2-3min后症状缓解，ST段恢复，第二日复查Tnl0.ng/mL（参考值＜0.3ng/mL）。（心绞痛缓解时的ECG所见）④心脏超声：升主动脉增宽，左房增大，左室舒张功能降低。⑤胸片：心影稍大。（入院时的胸片所见）6.感染性疾病筛查：正常范围。重要的检查结果有三项：①血脂异常：总胆固醇及甘油三酯水平增高；②心肌酶谱中CK-MB及TnI处于正常范围；③静息性心绞痛心电图记录一过性ST段改变（超过2个相邻导联ST段下移≥0.1mv），症状缓解后ST段缺血改变改善。结合患者的病史和体格检查结果，支持「冠心病，不稳定型心绞痛」的诊断。根据患者的缺血症状在48小时内恶化，并出现长时间（≥20min）静息性心绞痛且心绞痛心电图伴一过性ST段改变，患者的危险性分层属高危组。进一步的处理应是完善不稳定型心绞痛药物治疗及经皮冠状动脉介入治疗，通过治疗明确或修正诊断。五、治疗方案及理由(一)一般治疗：卧床休息，避免情绪紧张和焦虑，保持环境安静。如有发绀或呼吸困难则行吸氧。(二)药物治疗：目的立即缓解缺血和预防严重不良反应（心肌梗死或死亡）。1.抗心肌缺血药物①硝酸酯制剂：作为内皮依赖性血管扩张剂，能够扩张冠状动脉，减少心肌需氧和改善心肌灌注。本例患者心绞痛发作时立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含服后症状缓解，起到即刻改善心绞痛症状的作用。如症状缓解不明显，且无明显低血压者可使用硝酸甘油静脉泵入10μg/min起始，视患者症状及血压情况及时调整泵速。②β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后静息心率目标值为50-60次/分钟，高危患者如无禁忌证，应早期开始使用，且优先选用无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂。不能使用β受体阻滞剂的患者，可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫草或维拉帕米减慢心率。本例患者早期给予使用倍他乐克缓释片23.75mg，每日一次，口服。2.抗血小板与抗凝治疗①阿司匹林：首剂口服mg负荷量，以后mg/d维持。通过不可逆抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻断血小板聚集。②氯吡格雷：首剂口服mg负荷量，以后75mg/d维持。二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，与阿司匹林联用提高抗血小板疗效。③低分子肝素：依诺肝素，IU，皮下注射，q12h。具有强烈的抗Xa因子和Ⅲa因子活性作用，且不需要实验室检测凝血功能。3.他汀类药物：瑞舒伐他汀，首剂口服20mg，以后毎晚20mg维持。具有调脂、抗炎及稳定斑块作用，改善预后，降低终点事件，如无明显禁忌均应早期接受他汀类药物治疗。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：培哚普利，4mg/d，日服，减少冠心病心绞痛患者的主要终点事件的危险性，如无明显禁忌均应早期使用。5.钙离子拮抗剂上述用药基础上，患者血压仍超过正常，达/90mmHg，因此加用硝苯地平控释片30mg，每日一次，控制血压。六、治疗效果患者入院后立即给予充分地抗心肌缺血、抗血小板、抗凝及他汀等药物治疗，心率控制在60次/分左右，血压控制在/70mmHg，但仍然出现静息心绞痛，下一步需尽早行冠脉造影检查。七、冠状动脉造影及PCI该患者作为高危ACS患者，多项临床研究显示，早期PCI辅以充分的抗心肌缺血和抗血小板药物以及强化降脂治疗，较之选择保守治疗有更好的临床疗效。患者呈左冠优势型，前降支近段管腔不光整，中段狭窄程度90％，第二对角支开口狭窄程度60％，回旋支远段欠光整，右冠近段狭容程度50％（见下图）。（CAG所见前降支中段狭窄90%）前降支中段病变经球囊扩张后植入3.0mm×23mm支架一枚，造影示血流TIMIⅢ级，无残余狭窄（见下图）。（前降支PCI术后所见）患者的主要临床特点、检査结果以及PCI治疗均证实「冠心病，不稳定型心绞痛」的诊断。八、PCI术后调整治疗方案及疗效(一)新方案①阿司匹林：mg/d，1月后减为mg/d，长期维持；②氯吡格雷：mg/d，半月后减为75mg/d，维持12个月;③瑞舒伐他汀：20mg/晚，口服维持;④培哚普利：4mg/d，口服维持;⑤倍他乐克缓释片：23.75mg/d，口服维持;⑥硝苯地平控释片：30mg/d，口服维持。(二)疗效支架植入术后，患者未再诉胸痛不适，心率血压平稳。九、最终诊断1.冠心病，不稳定型心绞痛，前降支支架植入术后；2.高血压病3级，极高危；3.血脂异常，混合型高脂血症。十、对本病例的思考1.关于不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛的诊断主要依据临床表现、心电图检查和实验室检查。包括持续时间在20min以上的静息性心绞痛，1个月内初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛以及变异性心绞痛。静息心电图是诊断的重要方法，并可预示预后。不稳定型心绞痛的静息心电图可出现超过2个相邻导联ST段下移≥0.1mv。静息状态症状发作时可记录到一过性ST-T改变，缓解后ST-T缺血改善；或者发作时倒置T波呈假性正常化，发作后恢复原倒置状态，均提示急性心肌缺血，并有可能是严重冠脉病变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高，心电图正常并不能排除心绞痛的可能性。通常不稳定型心绞痛检测心肌损伤标记物在正常范围。2.治疗方式的选择：不稳定型心绞痛治疗主要有2个目的，即刻缓解心肌缺血和预防严重不良反应，其治疗主要包括抗心肌缺血治疗、抗血小板抗栓治疗与有创治疗。冠脉造影所示的病变程度和特征将决定有无血管重建的指征和首选方式。血管重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。PCI创伤小、恢复快、危险性相对较低；对于高危患者及单支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著。CABG治疗严重左主干病变特别是左主干分叉病变，多支血管病变合并糖尿病患者，将获得更多预后获益。3.早期PCI的选择：支架植入有助于在病变处通过机械力量稳定已破裂的斑块，尤其是应用药物洗脱支架减少了再狭窄风险及包括靶血管重建在内的主要不良心血管事件。如果不稳定型心绞痛患者伴有明显血流动力学障碍，或尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现，或者临床表现高危，应尽早行冠状动脉造影检査及PCI治疗，并辅以充分的抗缺血及抗血小板及强化降脂治疗，相比保守治疗有更好的疗效。作者：Jobe编辑：大心封面图来源：站酷海洛预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇