SCAD的定义
SCAD包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)之后稳定的病程阶段。稳定需通过临床评估判断得出，如果冠心病患者无症状，或者经药物和血运重建治疗后患者症状得到有效控制即可视为稳定。慢性稳定型劳力性心绞痛是在冠状动脉狭窄基础上由于心肌负荷增加引起的心肌急剧、暂时的缺血、缺氧临床综合征。缺血性心肌病则由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫化纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭或心律失常等一系列临床表现。
运动负荷试验在SCAD诊断中的价值
负荷试验包括运动负荷试验和药物负荷试验，只要条件允许，建议行运动负荷试验。对于有心绞痛症状及疑似SCAD患者，首先行运动负荷心电图试验以协助诊断，除非患者不具备完成运动负荷试验的能力，如下肢残疾。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。对静息心电图有ST段改变或可能影响负荷心电图波形解读的患者，推荐负荷影像学检查；对既往有血运重建(PCI或CABG)史且有缺血症状患者，应考虑负荷影像学检查，如超声心电图、MRI和核磁检查等。
冠脉CTA成像
冠状动脉CTA成像是目前临床无创评估冠状动脉最为有力的工具。与有创负荷评估不同，冠状动脉CTA成像能够对冠状动脉病变进行定量和定性评估。这使得临床医生在胸痛的诊断和危险分层中倾向于使用冠状动脉CTA成像评估病变。事实上，冠状动脉CTA成像有较高阴性预测价值，若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。
SCAD药物治疗进展
药物治疗是SCAD治疗的根本，主要包括抗心绞痛药物和改善预后的药物。临床中一般需要两类药物的合理搭配，达到优化的药物治疗，实现改善症状和临床预后的目的。其中一线抗心绞痛药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类药物和短效硝酸酯类药物；二线抗心绞痛药物包括长效硝酸酯类、伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪及曲美他嗪。
改善预后的药物包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)[1]。同时中成药对于改善心绞痛症状也有一定的效果，相关研究证实冠心病心绞痛患者接受尼可地尔治疗的基础上，加用麝香保心丸治疗，可显著缓解心绞痛症状[2]。
第一，针对抗心绞痛治疗，指南推荐β受体阻滞剂应用于抗心绞痛的初始治疗，如果症状不能控制，可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物联合使用。如果患者存在一线药物禁忌、不能耐受或者症状不能缓解，推荐进行二线药物治疗。可见不同抗心绞痛药物的选择的优先级不同。但是Ferrari等纳入过去50年针对稳定性冠心病抗心绞痛药物的76个随机对照试验(RCT)进行荟萃分析，其中9个试验直接对比了β受体阻滞剂、CCBs、长效硝酸酯类、尼可地尔、曲美他嗪和伊伐布雷定的抗心绞痛疗效，结果显示不同抗心绞痛药物在改善患者症状和延长运动时间方面无明显差异[3]。
第二，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后双联抗血小板药物的疗程一直是近年研究热点。指南推荐SCAD患者PCI术后给予6个月的双联抗血小板药物治疗(DAPT):同时建议PCI或ACS后病情稳定的SCAD患者，可根据临床危险因素或风险评估，个体化延长或缩短DAPT疗程。年ESCDAPT指南推荐使用PRECISE-DAPTscore进行PCI术后患者缺血和出血风险的评估[4]。
血运重建治疗目前SCAD的血管重建策略主要包括PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)。当病变复杂程度较低(SYNTAX积分0～22分)时，PCI与CABG术5年临床结局相同，但对于病变复杂程度较高患者(SYNTAX积分＞33分)，CABG术患者远期结局明显优于PCI术。
基于此，建议对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的SCAD患者进行血运重建治疗。建议对于单支或双支病变PCI作为I类推荐进行血运重建治疗。对于合并左主干病变或三支病变需根据SYNTAX评分和SYNCAXⅡ评分选择CABG或PCI，复杂病变血运重建策略的制定应由心脏团队研究决定。
本文作者：付德明
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医学博士，副教授，副主任医师，硕士生导师
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参考文献
[1]沈迎,张瑞岩,沈卫峰.稳定性冠心病血运重建策略进展——中国稳定性冠心病诊断与治疗指南解读[J].心脑血管病防治,(2).
[2]张蕾,张志涛,胡珂.尼可地尔联合麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的临床效果[J].中华心脏与心律电子杂志,,7(03):-.
[3]RobertoF,RitaP,CamiciPG,etal.Anti-anginaldrugs–beliefsandevidence:systematicreviewcovering50yearsofmedicaltreatment[J].EuropeanHeartJournal.
[4]ValgimigliM,BuenoH,ByrneRA,etal.ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS:TheTaskForcefordualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andoftheEuropeanA[J].EuropeanHeartJournal,,39(3):e1.
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