白癜风可以吃海鲜吗 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/心脏手术后胸骨切口感染是一种严重的并发症，其发生率为0.5％～2.2％，可威胁生命，处理非常棘手。复杂的心脏手术如心脏移植联合冠状动脉搭桥术和心脏瓣置换术，可在原来的基础上使胸骨切口感染率比常规手术上升50.0％；胸骨切口哆开发生率仅0.3％～0.9％，如果处理不当可使病情加重或转变为胸骨切口深部感染。年1月～年12月，医院外，我们应邀医院共治愈患者一千余例，近1年完成例。现就有关诊治经验作如下介绍。
一、胸骨切口感染的状况和定义
心脏术后胸骨切口感染可分为胸骨切口表浅感染（superficialsternalwoundinfections，SSWIs）和胸骨切口深部感染（deepsternalwoundinfections，DSWI）。SSWIs仅累及皮肤、皮下、胸肌组织，这种情况较少见，SDWI又称为纵隔炎。这两种情况的预后显著不同。本文治疗的病例均为后者。DSWI诊断标准，WHO的CDC确定的3条标准符合其中一项即可诊断：（1）纵隔组织或分泌物培养有微生物生长；（2）在手术中或组织病理检查有纵隔炎证据；（3）术后持续胸痛、胸骨不稳定或发热（体温＞38℃），伴有纵隔引流物为脓性或从血或纵隔区分泌物培养分离出致病微生物。DSWI一旦确诊，应及时、积极按个体状况采取治疗。
二、胸骨切口感染的原因
对胸骨切口感染的原因分析表明，其伴发病如Ⅱ型糖尿病、肥胖、心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病与胸骨切口感染密切相关。另外，胸骨劈开时胸骨两半不对称，偏差≥10％，也是胸骨感染的重要因素。在这种情况下常有胸骨对合不良，切口间易出现积液而出现感染。年我们治疗的患者中，35例先天性心脏病术后出现胸骨切口感染的患者，其中16例（45.7％）有残留起搏导线。尽管有研究对心脏起搏导线植入前进行细菌分离培养预示胸骨切口感染的可能性，其结果阳性预示值仅5.7％。然而，纵隔内残留的起搏导线、不能吸收的止血材料和心血管补片均可成为胸骨感染的重要因素。我们认为，有长时间暴露手术过程，纵隔内异物存留就可能成为感染的导火索。因此，术中需要置心包起搏导线的患者，在停止使用后最好完整拔除起搏导线。
三、胸骨感染切口的分型及意义
胸骨切口感染的分类可帮助确定切口的状态，总结分析具有可比性。国外代表性分型：Pairolero等（年）首先根据切口感染后的时间将感染切口分为三型，Ⅰ型：伤口发生在术后最初几天内，包括早期切口裂开，伴有或无胸骨不稳定，伤口有血清浆液性引流液，无蜂窝织炎和胸骨骨髓炎；Ⅱ型：伤口感染发生在最初几周内，伤口有引流液、蜂窝织炎、纵隔脓性物和细菌培养阳性；Ⅲ型：伤口发生在术后几个月或几年内，呈慢性引流窦道，局部蜂窝织炎或异物，很少有纵隔炎的征象。此后，El等则将胸骨切口感染分为两类，Ⅰ类：胸骨伤口裂开，无感染；Ⅱ类：胸骨切口已感染，分两个亚型，ⅡＡ类，切口表浅感染，无胸骨不稳定；ⅡＢ类，胸骨切口深部感染，伴有或不伴有切口哆开。Van等复习总结了胸骨切口感染分型，分型的宗旨是基于应用性、特定治疗的有效性证据水平、胸骨稳定性、骨的活性和胸廓骨架的可利用性、胸廓重健的时限性等因素，分为四型，每一型中又分2～3个亚型。国外的分型复杂，而且不全面，临床应用不方便。国内目前尚未见胸骨感染分型的报道。从我们治疗病例的临床分析，建议将其分为3型，Ⅰ型术后切口哆开，无感染证据。此型予以固定缝合；Ⅱ型分两个亚型，分为ⅡA型切口浅层感染裂开，仅限于切口骨膜以外，治疗予以软组织清创缝合；ⅡB型（指胸骨深部感染或纵隔炎型）胸骨切口感染伴有纵隔感染和胸骨骨髓炎，清创后胸肌瓣成形的根治性手术治疗。Ⅲ型胸骨感染部位呈窦道状，有胸骨局限性骨髓炎或纵隔内有异物。本分型之所以不考虑胸骨稳定性问题，因为胸骨胸肌瓣成形后，其稳定性良好。
四、个体化选择胸骨感染切口的处理方案
胸骨切口深部感染的处理，往往限于医师本人的经验和认识，在处理上也有很大区别，其结果也完全不同。国内大多数采用的是伤口清创、钢丝缝合或编织固定胸骨，按临床分类看其结果，DSWIs失败率极高，有的患者做了十余次仍不愈合，患者多因全身或多器官衰竭而死亡。国外处理的方法大多以负压辅助的密闭系统作为手术清创治疗的桥梁，待病情缓解再做胸肌瓣转移或前移或网膜转移填充胸骨缺损，提高了治愈率，但失败率或并发症的发生率仍较高。我们采用的办法是据患者的情况，注意控制感染，伴发病适当控制后，尽早采用伤口清创，用胸大肌瓣翻转办法填充胸骨清创后的胸骨缺损部位及伤口，使切口两周内Ｉ期愈合率大于90.0％，获得良好结果。DSWIs伴有危重情况的处理各家意见尚不统一，由于急性胸部切口深部感染纵隔炎，心、肾等重要器官功能储备不足，加之感染后多种药物的影响和不良反应，出现多重器官功能不足或衰竭，在这种情况下是积极做伤口病灶清创，以消除感染的来源，还是等待衰竭器官功能好转后再做病灶清除，对临床专业医师来说难以抉择。这种状况下，清创手术不管做否均具有极高的风险，往往积极清创原发感染灶为生带来了希望。判断患者的预后可以参照McCabe分类：Ⅰ类患者无致命性基础病；Ⅱ类患有5年内可致命的基础性疾病；Ⅲ类患有1年内可致命的基础性疾病。另外，患者使用呼吸机时间大于3天，死亡率显著增加，达到52.0％。虽然是一个研究所的报道，但是，可为判断患者风险提供一些信息。本组中有3例患者，分别为脓*血症1例，肾、呼吸、心功能衰竭2例，均采用积极清创感染灶，其中多器官衰竭的2例患者得到治愈，脓*血症的患者死于全身感染，但因感染灶已清除，切口愈合良好。尽管病例很少，但今后或许为此类患者提供新的治疗思路。
五、感染的胸骨切口胸骨不稳定及处理
胸骨骨质疏松、胸骨劈开两侧不均衡，在缝合胸骨时可至胸骨横断和胸骨不稳定，造成胸骨不愈合或感染。胸骨正中切口是心脏手术的常用入路，术后可造成胸骨不连，了解胸骨不愈合的分型有益于判断病情。胸骨不连分为4型：Ⅰ型，正中劈开的胸骨两半不连，不伴有胸骨横断骨折；Ⅱ型，单侧半胸骨一处骨折不连；Ⅲ型，单处或多处双侧半胸骨骨折不连；Ⅳ型：胸骨骨折不连涉及到多处，伴骨折移位。这也可以作为胸骨切口感染伴骨折病情判断的标准之一。胸骨切口感染后胸骨不稳定或（和）胸骨骨折，在DSWIｓ的患者中常见，是胸骨切口感染和影响愈合的重要因素。在胸骨切口感染清创后，目前大部分专科医师认为需要固定，尤其是对胸骨劈开的两半存在不连接，应采用胸骨固定。国内使用最多的方法是钢丝编织法；而国外使用最多的是胸骨接骨板固定。不管采用何种固定方法，均增加了切口内异物，增大了清创失败的几率，尤其是胸骨钢丝编织法，除造成伤口内异物外，钢丝在肋间反复穿入，使感染沿钢丝出入孔扩展；另外，钢丝对胸骨、肋软骨作用的压力，进一步影响血运，甚至可出现胸骨完全坏死、感染、骨髓炎。我们的经验证明，胸骨切口感染清创后，不赞成使用胸骨固定的任何材料，利用胸大肌瓣翻转成形完全可达到胸骨稳定、切口愈合的目的。
六、应规范胸骨切口感染清创的操作程序，避免新创面再污染
清创的主要目的是清除伤口的坏死组织，减少细菌菌落数量。在操作过程中，尽量避免使用器械对感染伤口的接触。首先，完整清除伤口的感染组织；据伤口病灶的范围沿切口边缘全层切除感染组织，再拔除缝合胸骨钢丝及胸骨固定钢板，咬除胸骨断端感染破坏的胸骨及肋软骨组织，直至有良好血运的骨组织出现；清除暴露的肋软骨，必要时到肋骨与肋软骨结合部；注意缝合钢丝孔内存留的感染肉芽组织灶的清除，刮除纵隔内肉芽组织和包裹灶，拔除残存的起搏导线或其他异物，双氧水、碘伏液及盐水反复冲洗。在整个过程中尽量避免清创后的新创面再污染，以达到消除和降低细菌菌落，减少感染复发的机会，有利于愈合。有报道，伤口每克组织的菌落数是临界点，菌落数≥会再发生感染；清创要达到感染伤口每克组织菌落数＜，可控制感染复发。严格的操作程序可达到此目的。
七、胸骨切口感染清创后胸骨缺损肌瓣成形的利用及技术创新
国内外对胸国内外对胸骨切口感染清创后采用胸肌瓣成形的方法很多，大多用肌皮瓣、胸大肌瓣带蒂前移成形。有一组荟萃分析认为，胸大肌瓣以胸肩峰动脉为蒂，游离前移肌瓣填充胸骨缺损处，其肌瓣坏死率高达3.0％～17.5％。Bagher等报道了33例DSWIs用胸大肌瓣翻转治疗，胸骨固定仍使用钢板和缝合异物，其治愈率为75.7％，再手术率为12.1％（4/33例），死亡率为12.1％（4/33例）。显然这些方法存在很多缺陷。我们用胸大肌瓣翻转成形的方法，完好保留乳内动脉和肋间动脉穿支，使胸大肌瓣有良好的血供，而且成形过程中切口内不存留任何异物，显著提高了治愈率，使切口Ｉ期愈合率高于90.0％。采用的胸大肌瓣游离、翻转成形的方法：自切口边缘胸大肌筋膜外皮肤、皮下组织游离，外侧至锁骨中线外，切断胸大肌，游离胸大肌瓣保留好血管穿支，使肌瓣向正中、向内翻转至胸骨缺损部位，完全填充整个胸骨缺损部位，如胸骨缺损上下端不能被肌肉完全填充，可将对侧胸大肌瓣劈开，兼顾充填上下两端；据胸骨缺损的需要，使用单侧或双侧胸大肌瓣，以完全填充整个切口为宜。如使用单侧胸大肌瓣，常采用右侧胸大肌，因多数患者为右利者，右侧胸大肌发育好；冠状动脉搭桥多采取左侧内乳动脉。因此，右侧胸大肌肌纤维更丰满、血运丰富。胸骨成形不再用硬性固定材料；然后用双7号丝线以减张线的方式将胸大肌瓣与皮下、皮肤固定；皮下、皮肤全层缝合切口。总结已治疗的病例，其结果远远优于国外的报道。
八、胸骨切口感染治疗的思考
根据一些迁延不愈的胸骨感染患者治疗的曲析经历，总结他们治疗失败的原因，我们提出根治性精准治疗的理念，建议胸骨感染的治疗应该尽早采用根治性手术方法。早期治愈，心外科手术医生及患者都是最好的受益者。胸骨感染的治疗方法很多，但关键的一点是用最短的时间治愈伤口，任何导致伤口迁延不愈的方法都不可取。对于人工血管置换术后的胸骨感染，尽早根治手术是明智之举。人工血管被感染后会成为永久的感染病灶，还会因为细菌很容易通过人工血管壁进入血液引起心内膜炎和菌血症/败血症。胸骨哆开感染的患者，感染到桥血管吻合口或主动脉插管的切口部，可能腐蚀到血管引起大出血，尤其是再使用海绵负压吸引时应考虑这一因素。
总之，胸骨切口感染的治疗应充分认识所出现清创失败的原因，积极、及时、恰当地选择有效的治疗方法，努力降低治疗失败率，使致命性并发症的患者得到满意的结果。
来源：临床外科杂志
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